انواع بيهوشي و بي حسي جهت زايمان سزارين و بيهوشي در دوران بارداري

• بي ھوشي و مراحل آن
• انواع بي ھوشي در سزارين
• بيهوشي جنرال يا عمومي
• بيهوشي رژيونال يا منطقه اي (اپيدورال و اسپاينال)
• مراحل بعد از بي ھوشي
• انواع روش ھاي بي دردي بعد از عمل (PCA - تزريق مخدر- مسكن ھا- كاتتر اپيدورال )
• بيهوشي در دوران بارداري

بيھوشي Anesthesia
قطع تمام حس ھا (sensation) از جمله درد با استفاده از تجويز داروھاي كاھنده فعاليت سلول ھاي عصبي را بيھوشي گويند.
ارتباط بيمار با متخصص بيھوشي جھت يك عمل مشخص از نظر زماني سه مرحله دارد: مرحله قبل از جراحي، مرحله حين جراحي و مرحله بعد از جراحي
الف) مرحله قبل از جراحي
بيھوشي و جراحي بر روي سيستم داخلي بدن اثر دارد، در نتيجه براي متخصص لازم است ھرچه بيشتر از سوابق بيمار اطلاعات داشته باشد. متخصص بيھوشي به دقت سوابق بيماري ها را ارزيابي نموده و از وضعيت داروھاي مصرفي مطلع مي گردد.
ب) مرحله حين جراحي
متخصص بيھوشي مسئول ايجاد راحتي و بي دردي و سلامت بيمار در حين جراحي خواھد بود و در اتاق عمل مسئول حفظ سلامت و اداره شرايط حياتي از جمله ضربان قلب، دما، تنفس، ميزان مايع و خون در صورت نياز مي باشد.
تعيين نوع بيهوشي و تنظيم ميزان درجه بيھوشي با متخصص بيهوشي است. چون در بسياري از موارد اشخاصي كه تحت عمل جراحي قرار مي گيرند داراي بيماري ھاي داخلي ديگر از جمله آسم، ديابت، اختلال مفاصل، افزايش فشار خون و ناراحتي قلبي ھستند.
ج) مرحله بعد از جراحي
متخصص بيھوشي بلافاصله بعد از عمل ھمچنان مسئول سلامتي در بخشي به نام بازگشت از بيھوشي يا ريكاوري (Recovery Room) خواھد بود. در اين قسمت پرسنل آموزش ديده توسط متخصص بيھوشي وضعيت و علائم حياتي را مورد بررسي و نظارت دقيق قرار ميدھند. ترك ريكاوري و انتقال به بخش توسط متخصص بيھوشي مشخص مي شود.
انتخاب بھترين روش بيهوشي براي هر خانم جهت سزارين، به عھده پزشك مي باشد.

انواع بيھوشي در سزارين :

در مواقعي كه زايمان طبيعي به خوبي پيشرفت نكند يا جنين دچار مشكل گردد يا به علل خاص مربوط به جنين يا مادر زايمان طبيعي به صلاح نباشد، از روش سزارين استفاده مي گردد. براي بيھوشي در سزارين از دو روش استفاده مي شود:

A. بيھوشي جنرال يا عمومي
B. بيھوشي ناحيه اي يا نخاعي (Regional Anesthesia)

1. اپيدورال
2. اسپاينال

معمولاً اگر به ھر علتي امكان استفاده از هر كدام از روش هاي بيهوشي رژيونال (نخاعي) وجود نداشته باشد، از روش بيھوشي عمومي استفاده مي شود. البته براي بھتر شدن ھر دو روش جنرال و رژيونال و كاھش خطرات آنھا توجه به نكات زير الزامي است:
1- با شروع دردھاي زايمان، بايد از خوردن ھرگونه نوشيدني يا خوراكي تا معاينه متخصص زنان و مشاوره با متخصص بيھوشي پرھيز گردد.
2- در صورتي كه سزارين از قبل تعيين گرديده است، حداقل زمان لازم جھت عدم مصرف مايعات شفاف نظير آب، آب ميوه ھاي بدون قطعات ميوه، چاي و قھوه 2 ساعت و جھت مواد غذايي 6 تا 8 ساعت مي باشد.
3- در صورت داشتن ھرگونه سابقه بيماري يا مصرف داروي خاص با متخصص بيھوشي مشورت گردد.
4- در صورت مصرف زياد الكل، سيگار و اعتياد، آن را به متخصص بيھوشي گوشزد نمود.
5- در صورت ھرگونه سابقه شخصي يا فاميلي، تجربه ناخوشايند بيھوشي از جمله تھوع، استفراغ ھاي شديد و يا طولاني شدن زمان بيھوشي بعد از اتمام جراحي، مي بايست متخصص بيھوشي را در جريان قرار داد.

A . روش جنرال يا بيھوشي عمومي :

در روش بيھوشي عمومي، بيمار کاملاً بیهوش شده و هیچ‌گونه آگاهی از روند جراحی یا هر اتفاق دیگری نخواهد داشت و دردي نيز حس نمي كند.
انواع مختلفی از داروها برای بیهوشی عمومی به کار می‌روند که به شکل گاز و بخار استنشاقی از طریق ماسک تنفسی یا لوله راه هوایی و یا به صورت وریدی تجویز می‌شوند. اين داروھا وارد جريان خون شده و به تمام بافت ھا از جمله مغز مي رسند كه مي توانند تمام رفلكس ھاي حفاظتي از جمله سرفه بلع و يا تنفس را قطع نمايند. در نتيجه براي ادامه كار بايد از ماسك يا لوله داخل تراشه ناي جھت تنفس بيمار استفاده شود. چون داروي بيھوشي روي تمام بدن اثر مي گذارد به خصوص ريه، كبد و كليه، لذا عوارض ناشي از دارو در اين روش شايع تر است.
البته در تمام طول این مدت، متخصص بیهوشی مراقب است تا مطمئن شود که قلب، ریه‌ها و کلیه‌های عملکرد مناسبی داشته باشند.
خطر بيھوشي عمومي در طي 40 سال گذشته بسيار كاھش يافته است. زيرا متخصص بيھوشي داراي اطلاعات كافي از ميزان و نحوه اثر داروھاي مختلف مي باشد.
تنوع داروھاي مختلف بر اساس نياز بيماران ھم به طور چشمگيري افزايش يافته است. روش ھاي حفاظتي و مانيتورينگ بيماران به طور وسيعي گسترش يافته و موجب كاھش عوارض و خطرات حين بيھوشي گرديده است، به طوريكه در دھه گذشته ميزان مرگ و مير در بيھوشي به يك بيست و پنجم تقليل يافته يعني از يك مرگ در ھر 10000 بيھوشي به يك مرگ در ھر 250000 بيھوشي كاھش يافته است.
اين روش كه فقط در موارد سزارين به كار مي رود، با وجود كاهش عوارض در سال هاي اخير، در كشورھاي توسعه يافته مقبوليت چنداني ندارد و علت آن عوارض زيادتر اين روش نسبت به رژيونال (اپيدورال يا اسپاينال) مي باشد.

مراحل بيهوشي عمومي (جنرال) :
در ابتدا برای تزریق داروهای لازم، یک سرم به دست وصل می‌شود. سپس داروهایی که کمک می‌کند تا فرد به خواب رود، از طریق این سرم تزریق می‌شود. از این به بعد فرد دیگر متوجه هیچ‌چیز نخواهد شد، تا زمانی‌که جراحی به پایان برسد، بيهوشي از بين برود و فرد بیدار شود.
ممکن است متخصص بیهوشی یک لوله در راه هوایی فرد قرار دهد که این لوله به دستگاه تنفس مصنوعی وصل شده و کمک می‌کند اکسیژن کافی و گازهای بیهوشی از این طریق به بدن رسیده و بيمار را در خواب نگه ‌دارد.
پس از اتمام جراحی، فرد از خواب بیدار می‌شود. هنگامی که قدرت تنفس خودبخودی را به دست آورد، لوله تنفسی بیرون آورده شده و به اتاق ريكاوري یا بخش مراقبت ویژه منتقل می‌شود. پرستاران این بخش مراقب هستند تا فرد به‌طور کامل هوشیاری خود را به دست آورد.
در طول عمل جراحی، ضربان قلب، فشارخون و میزان اشباع اکسیژنی خون و دی اکسیدکربن بازدمی به‌طور دقیق توسط متخصص بیهوشی با کمک ابزارهای پزشکی پایش می‌شوند.

عارضه هاي بيهوشي عمومي (جنرال) :
همان طور كه گفته شد، به‌دلیل پیشرفت‌های اخیر در زمینۀ فناوری و داروها، بیهوشی عمومی نسبتاً بی‌خطر است؛ ولی به هر حال در هر روشی خطرات و عوارض جانبی ممکن است وجود داشته باشد که می‌توان از بسیاری از آن‌ها پیشگیری کرد.
در صورتی که سابقه ابتلا به برخی از اختلالات سلامتی از قبیل بیماری‌های قلبی، ریوی، کلیوی، صدمات مغزی و آسیب‌های کبدی وجود داشته باشد، حتماً باید قبل از عمل، متخصص بیهوشی در جریان قرار داده شود.
علاوه بر آن سابقه تزریق قبلی خون، ابتلا به دیابت، پرفشاری‌خون، یرقان، افسردگی یا سایر مشکلات جسمی و یا روان‌پزشکی بایستی به متخصص بیهوشی گزارش شوند.
هم‌چنین هرگونه سابقه بیهوشی قبلی و چگونگی واکنش به آن باید ذکر شود. از جمله نکات دیگری که باید به اطلاع متخصص بیهوشی رسانده شوند عبارتند از: خروپف هنگام خواب، وجود دندان مصنوعی، دندان لق، افتاده و یا موارد مربوط به ارتودنسی، و مصرف هرگونه دارو حتی داروهایی که بدون نسخه استفاده می‌شوند مثل آسپرین یا مسکن‌های مختلف؛ چرا که این داروها ممکن است با داروهای بیهوشی تداخل ایجاد کرده یا در زمان جراحی باعث خونریزی شدید شوند.
در صورت حساسيت به غذا یا دارویي خاص، حتماً به پزشک اطلاع داده شود. این کار به پزشک کمک می‌کند تا داروهایی را که منجر به ایجاد حساسیت در بدن می‌شوند، از لیست داروهای انتخابی حذف کند.
از آنجایی که واکنش ناخواسته به داروهای بیهوشی ممکن است جنبه ارثی داشته باشد، سابقه وجود هرگونه واکنش به داروهای بیهوشی در خانواده را به پزشک اطلاع دهید.
یکی از عوارض احتمالی، واکنش‌های حساسیتی در طول جراحی می‌باشند. ممکن است افراد به چسب‌ها، لاتکس (ماده‌ای که در برخی از اقلام پزشکی ازجمله دستکش ها به کار می‌رود) و محلول‌های حاوی ید حساسیت داشته باشند.
از دیگرعوارض بیهوشی که پس از جراحی ممکن است رخ‌ دهد، تهوع و استفراغ است که معمولاً با استفاده از داروهای ضدتهوع کنترل می‌شود.
از آنجایی که حین بیهوشی ممکن است نیاز به لوله‌گذاری راه هوایی شود، در این موارد لوله تنفسی از طریق دهان و حلق وارد تراشه می‌شود، كه ممکن است پس از بیهوشی موجب احساس ناراحتی در حلق شود. به علاوه آسیب به لب‌ها، زبان، دندان‌ها و طناب صوتی جزء عوارض احتمالی لوله‌گذاری داخل تراشه‌ای است که البته احتمال وقوع این صدمات بسیار پایین است.
متخصص بیهوشی آمادۀ درمان واکنش‌ به داروهایی است که در اتاق عمل استفاده می‌شوند. علی‌رغم این‌که کوشش بسیاری در این زمینه صورت می‌گیرد در موارد کاملاً نادری این واکنش‌ها ممکن است خطرناک باشند. بنابراین بسیار مهم است که پزشک بیهوشی در مورد تمام حساسیت‌های شناخته شدۀ فرد اطلاع‌ داشته باشد.
يكي از عوارض بيهوشي جنرال در حين سزارين، امكان استفراغ بيمار بلافاصله بعد از بيھوش نمودن او مي باشد. زيرا در مادران باردار علي رغم مدت طولاني گرسنگي به علت فزوني فشار داخل شكم و حركات كاھش يافته معده، معده بيمار پر بوده و احتمال استفراغ بالاست. در اثر استفراغ احتمال ورود محتويات معده به داخل ريه و تخريب شديد ريه وجود دارد و اين عارضه حتي گاھي منجر به مرگ مادران باردار مي شود.
از معايب بيھوشي عمومي عدم ھوشياري مادر و عدم درك زمان تولد كودك توسط وي مي باشد.
به طور خلاصه باید گفت با پیشرفت‌هایی که در علم بیهوشی به دست آمده است، اعتقاد بر این است که بیهوشی عمومی به خودی خود و بدون همراهی عوامل خطرزا، خطر عمده‌ای به دنبال ندارد. با این حال بسیاری از عوارض از طریق برقراری ارتباطات صحیح بین پزشک و بیمار قابل پیشگیری هستند.

B . بيهوشی نخاعي يا ناحيه اي (Regional Anesthesia)
امروزه در اكثر نقاط دنيا بيشترين روش بيھوشي مورد استفاده در سزارين بيهوشي منطقه اي (اپيدورال يا اسپاينال) مي باشد. اين روش موجب مي شود كه مادر در اتاق عمل ھوشيار باشد و ھنگام تولد كودك خود را مشاھده نمايد كه اين يكي از لذتبخش ترين لحظات براي مادران است.
حُسن اين روش كنترل بھتر درد بعد از عمل و ھمچنين تھوع و استفراغ كمتر مي باشد. در هنگام استفاده از اين روش جهت بيهوشي سزارين، از ماده بي حسي در كنار طناب نخاعي استفاده مي شود كه در نتيجه قسمت بي حس شده، قسمت نيمه تحتاني بدن بوده و بر اساس محل تزريق در كنار نخاع به دو نوع اپيدورال و اسپاينال تقسيم مي گردد.
1. در روش اپيدورال ماده بي حسي درست در قسمت خارجي غالفي كه نخاع و مايع نخاعي را پوشانده (دور پرده دورا یا سخت شامه که اطراف نخاع را گرفته) در پشت و كمر تزريق مي گردد و سوزن وارد مايع نخاعي نمي گردد.
2. در روش اسپاينال سوزن از غالف نخاع عبور كرده و وارد مايع نخاعي مي شود و در آن تزريق مي گردد. در اين روش سرعت شروع بي حسي نسبت به اپيدورال سريع تر است زيرا ماده بي حسي كاملاً نزديك به نخاع تزريق مي شود.
ممکن است ورود سوزن به پشت کمر کمی درد داشته باشد. به همين دليل پيش از ورود سوزن، معمولاً پوست ناحیه با یک تزریق کوچکتر بی حس می شود. ممکن است در زمان ورود نوک سوزن به اطراف نخاع یک حس شوک یا برق گرفتگی و یا گزگز در ناحیه کمر احساس شود.
در هنگام تزریق ماده بیحسی در کمر ممکن است یک احساس گرما در پاها بوجود آید. معمولاً بعد از بی حس شدن پاها بیمار احساس می کند پاهایش به او تعلق ندارند.

در ھر دو روش اسپاينال و اپيدورال جھت طولاني نمودن زمان بي حسي و يا بي دردي بعد از وارد كردن سوزن به داخل كمر، لوله بسيار نازكي به نام كاتتر را از داخل سوزن وارد محل مي كنند (كه در روش اسپاينال اين لوله وارد مايع نخاعي در درون غالف و در روش اپيدورال خارج غالف و مايع نخاعي مي گردد.) سپس سوزن را از روي اين لوله خارج نموده و لوله اي نرم و انعطاف پذير در اين محل براي تزريقات بعدي باقي مي ماند. به اين روش، روش اپيدورال يا اسپاينال با كاتتر و بي حسي و يا بي دردي حاصل از آن را بي دردي مداوم با كاتتر اپيدورال يا اسپاينال گويند. در ادامه به توضيح دقيق تر هر دو روش خواهيم پرداخت.

• اپيدورال مداوم با كاتتر

امروزه شايع ترين روش كنترل درد در حين زايمان روش اپيدورال مداوم مي باشد كه ھمانطور كه قبلاً توضيح داده شد، در اين روش لوله پلاستيكي باريكي توسط يك سوزن راھنما در محل اپيدورال و در بيرون غالف نخاع (فضای بیرون طناب نخاعی) در كمر قرار داده مي شود و از طريق آن مواد بي حس كننده و ضد درد تزريق مي شود و تا زمان مورد نياز اين لوله در محل باقي مي ماند و موجب بي دردي در بيشتر طول زايمان كه مي تواند از 25 دقيقه تا 20 ساعت باشد، مي گردد.
در اپيدورال با كاتتر مواد و داروھاي بي حسي بر اساس نياز و درد بيمار تزريق مي گردد و بعد از تزريق احتمال بروز ضعفي گذرا در پاھاي بيمار در ھنگام راه رفتن وي وجود دارد كه اين حالت با گذشت زمان بھبودي مي يابد و بيمار علي رغم داشتن بي دردي خوب قادر به راه رفتن خواھد بود.
متخصصين بيھوشي به ھمراه تكنسين ھاي بيھوشي ميزان نياز به داروھاي بي حس كننده بيمار را مورد ارزيابي قرار مي دھند. بعد از يك تزريق اوليه مناسب در كاتتر اپيدورال بقيه تزريق دارو توسط پمپ تزريق كننده دارو انجام مي گيرد به طوري كه پمپ تا زمان تولد كودك به طور اتوماتيك و بر اساس تنظيم متخصص بيھوشي، دارو را از راه كاتتر به بيمار تزريق مي نمايد.
جھت انجام اپيدورال ابتدا بيمار در يك وضعيت ايده آل قرار مي گيرد تا متخصص بيھوشي بتواند با سھولت بيشتر سوزن اپيدرورال را از بين مھره كمري وارد فضاي اپيدورال كه در خارج غالف نخاعي است قرار دھد.
بھترين پوزيشن يا وضعيت براي بيمار آن است كه بيمار مھره ھاي كمر خود را به حالت يك كمان در آورد و در حاليكه قسمت پايين كمر را به طرف خارج خم كرده (مھره ھاي كمر به حالت حرف C در مي آيد)، ھمزمان شانه خود را به طرف پايين نگه داشته و چانه خود را به سينه بچسباند. اين حالت مي تواند در حالت نشسته يا حالت خوابيده به يك طرف و روي پھلو انجام گيرد. سپس متخصص بيھوشي در قسمت مھره ھاي كمر با دست نقاط مشخص را كه راھنما ھستند در بين مھره ھا لمس و محل مورد نظر را مشخص مي نمايد. در اين حالت تمام كارھا به صورت استريل انجام گرفته و بيمار نبايد حركت كند و يا محيط را از حالت استريل و تميزي خارج نمايد.
در اين زمان متخصص بيھوشي پس از پوشيدن دستكش محل را ضد عفوني نموده و با مقدار كمي داروي بي حسي پوست را بي حس نموده و سپس سوزن اپيدورال را وارد فضاي اپيدورال مي نمايد و پس از قرار گرفتن در محل مورد نظر، لوله كوچك يا كاتتر را وارد سوزن كرده و در محل قرار مي دھد.
سپس سوزن اپيدورال خارج و دارو از راه لوله در محل تزريق مي گردد. (در ھنگام تزريق گاھي احساس خنكي در كمر ايجاد مي شود.) 10تا 15 دقيقه پس از تزريق بيمار احساس مي كند كه دردھاي زايمان كاھش يافته و از شدت كاسته مي شود تا حدي كه ممكن است اصلاً احساس درد ننمايد.

• اسپاينال

در اين روش مطابق آنچه قبلاً توضيح داده شد، سوزن وارد غالف مي گردد و در درون مايع نخاعي قرار مي گيرد. اين روش در حالت نشسته يا خوابيده به يك طرف قابل انجام است.
روش انجام آن و وضعيت قرار گرفتن مانند روش اپيدورال مي باشد. اما در اين روش نسبت به روش اپيدورال مقدار بسيار كمتري ماده بي حسي يا مخدر در مايع نخاعي تزريق مي گردد و شروع و سرعت اثر آن ھم سريع تر از روش اپيدورال بوده و از سوزن باريك تري استفاده مي گردد.
عوارض آن مانند روش اپيدورال است با اين تفاوت كه احتمال سر درد، كاھش فشار خون و ضربان قلب در اين روش شايع تر مي باشد.

عارضه هاي اپيدورال و اسپاينال

عوارض مربوط به مادر:
سردرد: بروز سر درد پس از بي حسي هاي اپيدورال و اسپاينال، بسيار كم و كمتر از يك درصد مي باشد كه علت آن سوراخ شدن غالف دور نخاع (دورا) و خروج مايع مغزي - نخاعي است. دليل اصلي اﻳﻦ سردرد پس از پاره شدن دورا، از دﺳﺖ دادن ﻣﺎﻳﻊ ﻣﻐﺰي - ﻧﺨﺎﻋﻲ ﺑﻮده ﻛﻪ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﺑﺮوز ﻛﺸﺶ و ﻓﺸﺎر روي اﺟﺰاي درون ﻣﻐﺰ و ﮔﺸﺎدي ﻋﺮوق ﻣﻲ ﺷﻮد . اين سر درد معمولاً 24 ساعت بعد از اپيدورال ايجاد مي شود و ممكن است ﺗﺎ 7 روز ﺑﻌﺪ اداﻣﻪ ﻣﻲ ﻳﺎﺑﺪ. ﺑﺎ ﺗﻤﺎﻳﻠﻲ ﻛﻪ در ﻛﻮﺗﺎﻫﺘﺮ ﺷﺪن زﻣﺎن ﺑﺴﺘﺮي زﻧﺎن ﭘﺲ از ﺳﺰارﻳﻦ وﺟﻮد دارد، ﻣﻤﻜﻦ اﺳﺖ ﺑﺮوز آن در زﻣﺎﻧﻲ روي دﻫﺪ ﻛﻪ ﻣﺎدر از ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻣﺮﺧﺺ ﺷﺪه است.
سردرد بعد از بي حسي نخاعي، ھنگام ايستادن شديد شده و در حالت خوابيده كاھش مي يابد.
برخي كارھاي ساده مانند دراز كشيدن، مصرف مايعات و داروهاي ضد درد (ﻣﺴﻜﻦ ﻫﺎي ﻏﻴﺮ اﭘﻴﻮﻳﻴﺪي)و يا ﻣﺼﺮف ﻛﺎﻓﺌﻴﻦ موجب بھبود آن مي گردد. در صورت سردرد پايدار و يا ھمراه با استفراغ، حساسيت به نور، شنيدن صدا در گوش احتياج به درمان ھاي بيشتري (نظير ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن ﺑﻪ ﺻﻮرت اﭘﻴﺪورال) وجود دارد.
شيوع اين مشكل در روش اپيدورال (به علت نوع سوزن مورد استفاده)، بيشتر از اسپاينال است. البته ﺑﺎ ﺳﺎﺧﺖ ﺳﻮزن ﻫﺎﻳﻲ ﺑﺎ ﻗﻄﺮ ﻛﻤﺘﺮ ، ﺑﺮوز اين مشكل در زﻧﺎن ﺑﺎردار ﻛﻤﺘﺮ ﺷﺪه اﺳﺖ. (كمتر از يك درصد)
لرز: لرز در حين اپيدورال ممكن است رخ دھد و يك عارضه شايع مي باشد كه با گرم نگه داشتن بيمار اين مسئله حل مي شود.

كاھش فشار خون: اين عارضه با گرفتن مقدار كافي سرم و كنترل دقيق فشار خون كنترل مي گردد.

مختصر خارش در حين زايمان: علت آن مصرف بعضي مواد مخدر در بي حسي هاي نخاعي مي باشد. در صورت شديد بودن خارش متخصص بيھوشي مي تواند آن را درمان نمايد. (بيشتر خانم ھا داراي موارد مختصر خارش ھستند.)

واكنش به مواد بي حسي: واكنش نسبت به مواد بي حسي بسيار نادر ولي خطرناك است. لذا در صورت وجود سابقه ھرگونه حساسيت به مواد بي حسي مثلاً در موارد دندانپزشكي بايد قبل از اپيدورال آن را به اطلاع متخصص بيھوشي رسانيد.

تزريق ماده بي حسي به داخل رگ: چون در حين حاملگي رگھاي خانم باردار ملتهب است اين خطر وجود دارد كه كاتتر در فضاي اپيدورال وارد رگ گردد و مواد بي حسي كه تزريق مي گردد به جاي ورود به فضاي اپيدورال وارد رگ شود.
براي جلوگيري قبل از ھربار تزريق متخصص بيھوشي يك دوز كم دارو را به صورت آزمايشي تزريق مي نمايد و از ايجاد شدن ھرگونه سرگيجه يا بي حسي در ناحيه گوش و يا اطراف لب يا افزايش ضربان قلب سؤال مي كند كه در صورت وجود اين عوارض احتمال وجود كاتتر در رگ بالا مي رود.
وجود درد زايمان علي رغم اپيدورال: در اين صورت احتمال جابجايي كاتتر وجود دارد و بايستي متخصص بيھوشي آن را پيگيري و شرايط بي دردي كافي براي بيمار ايجاد نمايد.

ايجاد بي حسي در پاھا: يك احساس گذراي تحريك عصبي در پاھا مانند يك شوك الكتريكي در حين گذاشتن كاتتر رخ مي دھد كه علت آن تحريك اعصابي است كه در ناحيه اپيدورال وجود دارند. علي رغم اين حس ايجاد ھرگونه آسيبي به عصب بسيار نادر است.

درد كمر: احتمال وجود درد محدودي در كمر ناشي از ورود سوزن به آن به مدت يك روز وجود دارد. از طرفي ممكن است درد وسيعي در ناحيه پشت ايجاد شود كه معمولاً اين احساس درد با اپيدورال رابطه اي ندارد. مطالعات نشان مي دھد مادراني كه به طور طبيعي زايمان مي كنند تا چند روز درد كمر دارند كه به علت شرايط حاملگي و زايمان مي باشد.

تهوع واستفراغ: در مواقعي ايجاد مي شود كه سطح بي حسي بالا رفته و فشار خون كاھش يافته است. در اين موارد با گذشت زمان و اصلاح فشار خون، تھوع و استفراغ ھم درمان مي شود.

تنگي نفس: به علت بي حسي در ناحيه فوقاني شكم روي مي دھد و چون بيمار احساس بي حسي در قفسه سينه مي نمايد آن را با تنگي نفس اشتباه مي گيرد. اين احساس گذرا است و با اطمينان دادن به بيمار بھتر مي شود.

عوارض مربوط به نوزادان:
ضربان قلب جنين: در 30% موارد 10 تا 15 دقيقه بعد از تزريق ماده بي حسي يا مخدر در كاتتر، ضربان قلب ھمراه يا بدون تغيير شكل كاھش مي يابد. اين تغيير گذرا است و 3تا 4 دقيقه طول ميكشد، ولي بايد ضربان قلب ھنگام اپيدورال تحت كنترل باشد.

وضعيت عصبي و رفتاري جنين: امروزه با روش هاي جديد اپيدورال با كاتتر دوز مواد بي حس كننده و مواد مخدر به حداقل مقدار لازم رسيده است. وضعيت عصبي و رفتاري جنين خوب گزارش گرديده و حتي در مواردي موجب بھبود آن مي گردد. از جمله اين موارد استفاده از اپيدورال در خانم هايي مي باشد كه دچار حاملگي (پره اكلامپسي) يا ورم منتشر مي باشند.

موارد منع انجام بي حسي اپيدورال و اسپاينال

• وجود اختلالات خونريزي دھنده (مانند هموفيلي) يا مصرف داروھاي ضد انعقاد خون
• وجود عفونت در محل ورود سوزن اپيدورال
• كم بودن مقدار پلاكت خون
• عدم تمايل خانم باردار
• بالا بودن فشار مغز و احتمال خطر خونریزی
• فشار خون پایین مادر
• وجود ناهنجاری در ستون مهره ای

در مقابل، کسانی که بیماری های سیستمیک مثل بیماری های قلبی و ریوی، سردردهای میگرنی و فشار خون متغیر دارند یا معده شان پر است، بهتر است از اين روش ها استفاده نمايند.

روش تركيبي اسپاينال - اپيدورال
بی حسی به روش اسپاینال – اپیدورال توام به طور شایع در اعمال جراحی سزارین استفاده می شود. مزایای این تکنیک شامل شروع سریع و عمیق بی حسی اسپاینال به همراه امکان دسترسی به بلوک اپیدورال جهت تداوم بی حسی و بی دردی می باشد. زيرا همان طور كه بيان شد، محدودیت روش اسپاینال کوتاه بودن مدت ماندگاري داروي بي حسي مورد استفاده در اين روش است ولي به دليل سرعت تاثير آن بعد از تزريق و حداکثر اثر دردزدایی نسبت به كليه روش ها، یکی از راه حل های پیشنهادی جهت بي حسي سزارين، استفاده از روش ترکیبی اسپاینال و اپیدورال است. در این روش معمولاً ابتدا داروي بي حسي اسپاينال تزریق می شود و سپس کاتتر اپیدورال جهت ادامه بی دردی تعبیه می گردد.

پايان جراحي، درد بعد از سزارين و راه ھاي كنترل آن
پس از اتمام جراحي با بيھوشي عمومي داروھا يا گازھاي تنفسي بيھوش كننده قطع و بيمار بيدار مي گردد و در صورت بيھوشي رژيونال، بيمار مستقيماً به بخشي به نام ريكاوري يا واحد مراقبت ھاي پس از بيھوشي PACU منتقل مي گردد.
در اين واحد پرستاران بيھوشي زير نظر متخصص بيھوشي كار مي كنند و بيمار را تحويل گرفته و بلافاصله او را به مانيتورينگ ھاي لازم وصل نموده و تا زمان طبيعي و ثابت شدن كامل علائم حياتي و ھوشياري بيمار و در صورت بي حسي رژيونال تا برگشت علائم بي حسي بيمار در اين واحد تحت نظارت مستمر و دقيق قرار خواھند داد.
ھمچنين در اين واحد عوارض بيھوشي كنترل مي گردد. عوارض شايع در اين مرحله تھوع، استفراغ، درد بعد از عمل، بي قراري، احتباس ادراري، كاھش اكسيژن خون، ھوشيار نبودن كامل بيمار، لرز، كاھش فشار خون و غيره مي باشد كه ھر كدام از موارد فوق به دقت توسط پرسنل واحد PACU كنترل مي شود.
كنترل درد بعد از اعمال جراحي و از جمله سزارين و يا زايمان طبيعي مسئله مھمي براي پزشك و بيمار مي باشد. در صورت وجود درد بعد از جراحي، پزشك روش هاي مختلفي را به كار مي بندد تا درد را به صورت بي خطر به حداقل برساند. اطلاع پزشك در مورد ھرگونه حساسيت به داروھاي مسكن و يا مصرف زياد مسكن ھا امري ضروري مي باشد.
اهميت كنترل درد بعد از عمل
كنترل درد علاوه بر ايجاد حس راحتي، مي تواند تاثير مهمي در بازگشت به حالت سلامت اوليه و كاھش عوارض خاص بعد از عمل از جمله عفونت تنفسي و ايجاد لخته خوني، اتساع شكم (ايلئوس) و غيره داشته باشد. كنترل دقيق درد مي تواند موجب توانايي بھتر براي راه رفتن و تنفس عميق تر گردد.
دردھاي بعد از عمل
درد ناحيه عمل تنھا درد حس شونده پس از از بين رفتن بيهوشي نمي باشد؛ بلكه ممكن است هر كدام از موارد زير را ھم شامل گردد:
- درد عضلاني: درد در ناحيه گردن، شانه، پشت، سينه
- درد ناحيه گلو: احساس درد در ناحيه گلو به علت لوله تراشه و يا خشكي بيش از حد
- درد در حين حركت: افزايش درد در اطراف محل جراحي در هنگام راه رفتن، نشستن، سرفه كردن

انواع روش ھاي كنترل درد بعد از زايمان:
ممكن جھت كنترل درد براي شما بيش از يك روش به كار رود. ھمه ي اين روش ها، سالم و مطمئن ھستند، ولي در عين حال ھيچ روشي بدون عارضه و خطر نمي باشد. عوارض شايع شامل تھوع، استفراغ، خارش، خواب آلودگي و غيره است. اين عوارض در بيشتر مواقع به راحتي درمان مي شوند.
انواع روش ھاي كنترل درد شامل موارد زير مي باشد:
1. روش معمول و قديمي كنترل درد (تزريق عضلاني، وريدي، استفاده ركتال يا خوراكي)
يكي از روش هاي معمول ايجاد بي دردي بعد از جراحي ھا از جمله سزارين استفاده از داروھاي ضد درد مانند مخدرھا و ھمچنين مسكن ھاي غير مخدر به نام NSAID و استامينوفن به صورت داخل وريدي يا عضلاني يا شياف يا خوراكي مي باشد.
معمولاً در مراحل اول بعد از جراحي كه بيمار به داخل بخش ريكاوري منتقل مي گردد به صورت داخل وريدي و يا شياف استفاده مي گردد. در بخش جراحي نوع مخدر اين داروھا به علت احتمال ايجاد خواب آلودگي شديد و يا قطع تنفس بيمار به صورت عضلاني به كار مي رود. معايب تزريق عضلاني شامل دردناك بودن تزريق، عدم كنترل مناسب درد، احتمال عفونت در محل تزريق و آسيب ھاي عصبي در محل تزريق مي باشد.
عوارض شديد داروھاي مخدر شامل تھوع، استفراغ، خارش، خواب آلودگي، يبوست و عوارض شايع داروھاي NSAID شامل اثر بر دستگاه گوارش، گيجي، اثر بركليه و عوارض شايع استامينوفن، اثر بر كبد و اختلال در كار آن مي باشد.
2. روش Intravenous Patient Control Analgesia يا PCA :
در اين روش يك پمپ كامپيوتري وجود دارد كه اجازه مي دهد با فشار دادن دكمه مقدار كمي از داروھاي ضد درد از راه رگ تزريق گردد. در اين روش تزريق توسط سوزن و از راه عضله وجود ندارد. اين روش اين امكان را فراهم مي سازد تا بيمار در صورت احساس درد، بدون نگراني در مورد تزريق زياد دارو، مقداري دارو به خود تزريق نمايد.
با وجود اطمينان از اين روش ھرگز نزديكان و دوستان نبايد دكمه تزريق را فشار دهند زيرا فرد بايد آنقدر ھوشيار باشد تا نياز به دارو را احساس نمايد.
در صورت كافي نبودن بي دردي بايستي به مسئول كنترل درد اطلاع داده شود تا سيستم كامپيوتري دستگاه را بر اساس نياز فرد دوباره تنظيم نمايد. ھمچنين اين دستگاه طوري ساخته شده كه در صورت ايجاد ھرگونه اختلالي در كاركرد آن و عدم تزريق دارو شروع به زنگ زدن مي نمايد. در ضمن ھرگونه دستكاري و يا خاموش و روشن كردن دستگاه توسط افراد ممنوع مي باشد.
3. روش Patient Controlled Epidural Analgesia يا PCEA :
در مواردي كه در سزارين يا زايمان طبيعي از روش اپيدورال با كاتتر استفاده مي شود مطابق توضيحات پيشين براي ادامه بي دردي و كنترل درد، كاتتر را از محل خود خارج نمي كنند و براي ادامه بي دردي تا زمان ترخيص در محل نگاه مي دارند و اين كاتتر به ھمان دستگاه PCA كه قبلاً به رگ بيمار وصل مي گرديد اتصال مي يابد و با ھر بار فشار دادن دستگاه مقداري از دارو از راه كاتتر وارد فضاي اپيدورال گرديده و ايجاد بي دردي بسيار مناسبي مي نمايد. اين نوع بي دردي بسيار بھتر از بي دردي از راه تزريق وريدي است و بيمار درد بسيار كمتري را احساس مي نمايد و تنفس و سرفه و راه رفتن بيمار بسيار آسان تر مي باشد.

بيهوشی جهت مادران باردار در دوران بارداري:
شامل مواردي است كه خانم باردار در شرايط ضروري معمولاً به علت كيست تخمدان يا آپانديست يا در اثر حادثه نياز به عمل جراحي فوري پيدا مي كند. در اين موارد بيشتر سعي متخصص بيھوشي بر اين است كه حداقل داروھا كه بر رشد جنين مؤثر است را به كار ببرد. دوره بحراني از نظر تشكيل اعضاء كودك بين روزھاي 56 -15 حاملگي است و لذا توجه بيشتري را در اين دوران به كار مي برند. تاكنون ھنوز عوارض شديدي از داروھاي بيھوشي بر جنين گزارش نگرديده ولي رعايت نكات زير ضروري به نظر مي رسد:
1- مطلع كردن جراح و متخصص بيھوشي از باردار بودن خود
2- پرهيز از گرفتن عكسھاي راديولوژي در صورت امكان
3- پرهيز از جراحي ھاي غير ضروري در دوران بارداري در صورت امكان
4- ارجحيت دادن روش بي حسي ھاي ناحيه اي در اين موارد بر روش هاي بيھوشي عمومي