بارداری خارج از رحم

بارداری خارج از رحمبارداري خارج رحمي و علل بروز

اگر تخمك لقاح يافته در هر جاي ديگري غير از جداره داخلی رحم مستقر شود و شروع به رشد كند، بارداري نابجا يا خارج از رحم اتفاق مي افتد.
در حالت عادي بعد از اينكه تخمك بارور مي شود به حركت خود كه از تخمدان شروع شده بود ادامه مي دهد تا از لوله به رحم برسد و بر روي ديواره حفره رحمي جايگزين شود. اگر به دلايل مختلف مثل تنگي لوله هاي رحمي بر اثر چسبندگي ناشي از عفونت يا جراحي هاي شكمي اين حركت متوقف شود، تخم لقاح يافته ممكن است در محل تنگي لانه گزيني كرده و به رشد خود ادامه دهد. تخمک بارور در سطح لولۀ رحم می‌ماند و در همان جا بارداری به وقوع می‌پیوندد و پیشرفت می‌کند. به محض اینکه حجم پیدا کرد، لولۀ رحم دیگر حالت انعطاف پذیری ندارد و در هم می‌شکند.
از آنجا كه اكثر بارداري هاي خارج رحمي در يكي از لوله هاي رحم رخ مي دهد آنرا بارداري لوله اي نيز مي نامند. با احتمال بسيار كم ممكن است بارداري خارج رحمي در محلهاي ديگري نيز ديده شود. بارداري نابجا ممكن است در مكان هاي احتمالي ديگري نظير تخمدان، دهانه رحم، گردن رحم، حفره شکمی و يا بخش هاي ديگر شكم نیز رخ دهد. البته معمول ترین نوع حاملگي نابجا، بارداري لوله ای است و انواع غیر معمول آن حاملگی هتروتوپیک ، حاملگی شکمی، حاملگی تخمدانی، حاملگی بینابینی، حاملگی سرویکال، حاملگی در اسکار سزارین مي باشد. در موارد بسیار نادر امکان دارد حاملگی خارج از رحم همزمان با حاملگی نرمال (درون رحمی) رخ دهد. که به آن حاملگی هتروتوپیک (heterotopic) اطلاق می شود يعني همراه با يك بارداري رحمي يك تخم ديگر نيز در جايي خارج از رحم جايگزين شود و باردراي خارج رحمي صورت گيرد كه البته اين اتفاق در IVF كه تخمك ها بطور مصنوعي لقاح يافته و به داخل رحم تزريق مي شوند، ممكن است ديده شود. .
از هر 50 حاملگی ممکن است یکی خارج از رحم باشد.

خطرات عدم درمان بارداري خارج از رحم

هيچ راهي براي جابجايي محل تخم و انتقال و كاشتن آن در رحم وجود ندارد بنابراين تنها راه درمان ختم حاملگي است. اگر بارداري خارج رحمي به موقع تشخيص داده نشود و مورد درمان قرار نگيرد، اصلی ترین خطری که توسط حاملگی خارج از رحم ایجاد می شود، پارگی است که به خونریزی داخلی منجر می شود. زيرا با رشد سلولي و بزرگ شدن جنين احتمال پارگي لوله هاي رحمي وجود دارد. متاسفانه در چنين حالتي آسيب جدي يا از دست دادن كامل لوله یا عدم توانایی در عملکرد درست آنها در آینده اتفاق مي افتد.
اين واقعه با درد شديد و خونريزي همراه است كه نهايتاً منجر به شوک هموراژیک كه يك اورژانس پزشكي است، مي شود. در هنگام شوک هموراژیک بیمار رنگ پریده شده، لب هایش سفید و دست و پایش سرد می شود. عرق سردی ممکن است به صورت یا اندام هایش بنشیند. احساس سرما، احساس تشنگی، تند تند نفس كشيدن. تعداد ضربان قلبش بالا، كاهش سطح هوشیاری و در نهايت از هوش رفتن از نشانه هاي شوك هموراژيك مي باشد. در اين شرايط اگر درمان سريع مقدور نباشد خونريزي شديد داخلي حتي منجر به مرگ نيز خواهد شد. .
مطالعات اخیر نشان می دهد که امروزه احتمال مرگ ناشی از حاملگی خارج از رحم به کمتر از پنج مورد از هر 10000 مورد کاهش یافته است. بنابراین امروزه علیرغم افزایش نرخ حاملگی های خارج از رحم، درصد مرگ مادر هر چه بیشتر و بیشتر رو به کاهش است. اصلی ترین دلیل شکست در نجات جان مادر عدم موفقیت برای ارایه به موقع مراقبت های پزشکی است.

عوامل افزايش ریسک ابتلا به بارداري خارج از رحم

علائم و نشانه های بارداري خارج از رحم

علائم بارداري خارج رحمي معمولا شش تا هشت هفته پس از آخرین قائدگی طبیعی بروز می یابد، اگر چه برخي نيز اين علائم را حدود هفته چهارم دارند. اما در صورتی که حاملگی خارج از رحم در جایی بغیر از لوله های فالوپ رخ داده باشد امکان دارد این علايم تا قبل از اينكه سونوگرافي سه ماهه اول بارداري انجام شود تشخيص داده نشود.
مشاهده هر یک از این علائم می تواند به معنای حاملگی خارج از رحم باشد اما نه بطور قطعی. امکان دارد سقط جنین نیز علائم مشابهی داشته باشد.

علائم ممكن است در افراد مختلف متفاوت باشد كه معمولاً بستگي به محل قرار گيري تخم نيز دارد. بهترين حالت اين است كه بارداري خارج رحمي در مراحل اوليه و با كمترين علائم تشخيص داده شود تا از خطر پارگي لوله و خونريزي شديد جلوگيري بعمل آيد. متأسفانه ده تا بيست درصد از زنانی که این علائم را مشاهده می کنند تشخیص نمی دهند که اینها علائم حاملگی خارج از رحم است. بنابراین تشخیص و مراجعه به مراکز درمانی تا زمانی که با یک حالت اورژانسی مثل فشار خون پایین، ضربان قلب ضعیف اما تند، رنگ پریده و احساس گیجی مواجه شوند به تعویق می افتد.
با اين حال گاهي علائم واضحي وجود ندارد. در بارداري خارج رحمي معمولا تست هاي خانگي حاملگي مثبت نمي شوند، بنابراين بهتر است اگر احتمال بالايي براي حاملگي وجود دارد و حتي بعد از تاخير در پريود تست مثبت نشده است، براي انجام بررسي به پزشك مراجعه شود.
در صورت بروز هر كدام از نشانه هاي زير به خصوص در سه ماهه اول بارداري با پزشك مشورت شود :

تشخیص بارداري خارج از رحم

اولین مرحله برای تشخیص حاملگي خارج ار رحم، پرسش و پاسخ بین بیمار و پزشک و همچنین معاینه پزشک است، اما از آنجا كه امكان وجود بسياري از علايم فوق در يك بارداري طبيعي نيز هست، براي تشخيص قطعي حاملگي خارج رحمي از روش هاي زير نيز استفاده مي شود:

درمان بارداري خارج از رحم

حاملگی نابجا یا خارج رحمی از مهم‌ترین شرایط اورژانسی بارداری محسوب می‌شود كه تشخیص هر چه سریع‌ تر آن موجب نجات مادر و حفظ باروری مجدد وی می‌گردد، روش درمان (دارويي يا جراحي) به زمان تشخيص، ميزان قطعي بودن تشخيص، اندازه جنين و همچنين به تكنيك هاي در دسترس بستگي دارد و هدف پزشك خارج كردن جنين و حفظ توانايي باروري است.

درمان دارویی : حفظ قدرت باروری برای آینده
در مواردی که بارداری خارج از رحم زود تشخیص داده شود، اگر اندازه جنين هنوز كوچك و بارداري به وضوح در خارج از رحم باشد، مي توان از درمان دارويي استفاده كرد. درمان غير جراحي يك بارداري خارج رحمي بدون پارگي، استفاده از نوعي داروي ضد سرطان به نام متوتركسات است كه درون مجرای فالوپ تزریق می‌شود و مولکول های آن رشد سلولی تخمک را متوقف می‌کنند و سلول های موجود را از بین می‌برند. اين دارو كه به صورت تزريق داخل وريدي در بيمارستان يا درمانگاه بيماران سرپايي، تجويز مي شود می‌تواند با بی حسی عمومی بدن انجام شود ولی نیازی به بستری شدن نیست. بیمار همان روز می‌تواند بیمارستان را ترک کند اما باید حدود پانزده روز بعد، مجدداً برای معاینه مراجعه کند. در صورتي كه سطح HCG پس از اين روش درماني كاهش يابد، نشانه به پايان رسيدن بارداري است و پس از آن علايم نيز بهبود مي يابند. با اين حال ممكن است بعد از استفاده از دارو نيز نهايتا نياز به جراحي وجود داشته باشد.
این درمان قدرت باروری در آینده را از بین نمی‌برد و فرد می‌تواند چند ماه بعد از این درمان، باردار شود.

درمان جراحی: محافظت کننده
جراحی می‌تواند به صورت لاپاراسكوپی یا لاپاراتومی (باز كردن شكم) صورت گیرد. اگر بتوان این نوع حاملگی را در مراحل اولیه تشخیص داد و اندازه آن زیر 4 سانتی‌متر باشد، می‌توان از جراحی لاپاراسكوپی استفاده كرد.
بعد از جراحی میزان HCG خون تا زمان به صفر رسیدن یعنی 21 هفته بعد اندازه‌گیری می‌‌شود.

اگر وضعيت مادر خوب بوده و جنين نيز هنوز خيلي بزرگ نشده باشد كه آسيب به لوله هاي رحمي وارد كرده باشد مي توان از جراحي لاپاروسكوپي نيز براي خارج كردن آن استفاده كرد. در لاپاروسكوپي با استفاده از يك دوربين بسيار كوچك داخل لگن مشاهده شده و جراحي نيز با لوازم بسيار ريز و دقيق انجام مي شود. اين عمل با بي حسي موضعي انجام مي شود و نقاهت آن كمتر از يك هفته خواهد بود.
بنابر وضعیت مجرای آسیب دیده، نگه داشته یا حذف می‌شود، هر تصمیمی بستگی به شرایط مجرا دارد. بنابراین معمولاً در بیشتر موارد قدرت باروری حفظ می‌شود.

در صورت افزايش سن بارداري و سايز جنين، زمانی که تخمک به پیشرفته ترین مرحله اش می‌رسد، خطر از بین رفتن مجرای فالوپ بسیار بالا مي رود و منجر به آسيب جدي در ناحيه و خونريزي مي شود. در اين زمان بهترين روش جراحي و باز كردن شكم با بيهوشي است تا جنين و كليه نسوج آسيب ديده خارج شود. ممكن است در شرايطي بتوان لوله رحم را ترميم كرد اما گاهي لازم است كل يك لوله (مجرای فالوپ) به طور كامل خارج شود (سالپنژکتومی) و اين مساله روي توانايي باروري در آينده تاثيرگذار خواهد بود و تنها در شرایطی می‌توان امکان بارداری در آینده را متصور بود که مجرای دیگر کاملاً سالم باشد.. دوره نقاهت در جراحي شكمي حدود 6 هفته خواهد بود..
بنابراين بهتر است سعي شود پيش از پارگي و تخريب لوله، حاملگي خارج رحمي تشخيص داده شود. با تشخيص زود هنگام مي توان مانع از بروز خونريزي داخلي بدليل پارگي و خونريزي لوله و احتمالا از دست دادن لوله رحمي شد. اغلب بارداري هاي خارج رحمي حدود هفته هاي 6 تا 8 بارداري شناسايي مي شوند.
كليد تشخيص زود هنگام، آگاهي و توجه به علائم، ارتباط با پزشك و پيگيري وجود هر نوع علامت و شدت آن است.
در موارد بسیار کمی، رحم نیز آسیب می‌بیند که در این شرایط باید اقدام به هیسترکتومی (خارج کردن رحم) نمود، که مسلماً در آن صورت هر گونه بارداری غیرممکن خواهد بود.

احتمال وقوع مجدد بارداري خارج از رحم

شانس بروز مجدد حاملگي خارج رحمي در كسانی كه یك بار سابقه بارداري خارج از رحم داشته اند، حدود 10 تا 15 درصد است كه اين ميزان بسته به دلايلي همچون علت به وجود آمدن اولين بارداري خارج رحمي و روش درماني استفاده شده، متفاوت مي باشد. به عنوان مثال اگر دليل بروز بارداري نابجا، عفونت و انسداد لوله اي باشد، ممكن است همان تاثير را مجدداً بر لوله ديگر رحم گذاشته و احتمال وقوع مجدد آن را تا 85 درصد افزايش دهد. بنابراين اين افراد بايد درمان و كنترل اين دسته از مشكلات را بطور جدي پيگيري نمايند.
خانم هايي كه سابقه حاملگی خارج رحمی داشته‌اند، چنانچه با تاخير دوره قاعدگی‌ یا تغيير در خونریزی یا درد غیرطبیعی ناحیه شكم مواجه شدند، حتما باید به پزشك مراجعه نمايند. همچنين قبل از تصميم و اقدام جهت حاملگي و يا داشتن علائم بارداري نيز مي بايست سریعاً به پزشك متخصص مراجعه شود. گاهی لازم است سطح هورمون HCG خون از روز دهم حاملگی ثبت و سونوگرافی در هفته ششم حاملگی برای اطمینان از پیشرفت طبیعی بارداری انجام گیرد.

بسیاری از زنان می‌توانند بعد از یك حاملگی خارج رحمی، حاملگی طبیعی داشته باشند و هرگز نباید نگران تكرار این نوع حاملگی باشند.
آمارها حاكی از آن هستند كه 60 درصد این زنان طی 18 ماه بعد از بیماری، حاملگی طبیعی خواهند داشت.

وضعیت باروری بعد از بارداری خارج از رحم

احتمال داشتن یک بارداری سالم پس از تجربه بارداری خارج از رحم بستگی به علت اولين بارداري خارج رحمي، روش درماني مورد استفاده و در نهايت ارتباط مستقيمي با سلامت لوله های فالوپ دارد
لوله های فالوپ هیچ نقشی در کنترل چرخه عادت ماهیانه ندارند. چرخه عادت ماهیانه توسط هورمون های تولید شده در قسمت های مختلف بدن و عمدتا در تخمدان ها کنترل می شود. بنابراین حتي در صورت حذف لوله های فالوپ ممکن است عادت ماهیانه همچنان یک بار در ماه ادامه یابد. اما در صورتی که هر دو لوله فالوپ حذف شوند، بارداری باید توسط روش های درمان ناباروری مانند IVF که جهت قرار دادن تخمک لقاح یافته در محل مناسب می باشد، انجام گیرد.
اگر یکی از تخمدان ها در اثر بارداری خارج از رحم برداشته شود، تخمدان دیگر اغلب این موضوع را جبران و هورمون کافی را جهت کنترل چرخه قاعدگی تولید می کند.

پزشكان توصیه می‌كنند كه اگر در بارداری خارج از رحم قبلي متوتروکسات تزریق شده باشد تا 3 ماه بارداری بعدی به تعویق بیفتد تا وضعیت جسمی برای بارداری طبیعی كاملا بهبود پیدا كند، زیرا این دارو می تواند سوخت و ساز بدن را تغییر دهد و بر سلول های بارداری در حال رشد شما تاثیر منفی بگذارد.
اگر جهت درمان بارداری خارج از رحم دو بار در فاصله یک هفته متوتروکسات تزریق شده باشد توصیه می شود پس از گذشت شش ماه، تلاش برای بارداری مجدد را آغاز شود. جهت بارداری مجدد، بدن نیاز به بهبود و بازیابی تندرستی خود دارد. تا زمانی که میزان هورمون بارداری یا hCG به کمتر از mIU/ml 5 نرسیده باشد، مصرف اسید فولیک توصيه نمي شود، ولی سه ماه قبل از تلاش برای بارداری مجدد، باید مصرف اسید فولیک را آغاز نمود.
به طور معمول بیش از 65 درصد از زنان ظرف مدت 18 ماه پس از بارداری خارج از رحم، موفق به داشتن یک بارداری سالم می شوند. برخی مطالعات نشان می دهد که این رقم پس از گذشت بیش از دو سال به 85 درصد ارتقا می یابد.

وضعیت روحي و جسمي بعد از بارداری خارج از رحم

بي شک ابتلا به بارداري خارج رحمي يك اتفاق ناراحت كننده براي زوجين است، شرايط جسمي نامناسب به دليل قرار گرفتن تحت عمل جراحي يا درمان دارويي، تغيرات هورموني سريع، اوضاع روحي به هم ريخته به دليل تجربه يک بارداري ناموفق و ترس و دلهره براي بارداري هاي بعدي همگي ممكن است حالت كلافگي و افسردگي را در افراد ايجاد كند. بنابراين بهتر است زوجين قبل اقدام به بارداري مجدد فرصت كافي را به خود داده تا از نظر جسمي، روحي و عاطفي به وضعيت مطلوبي برسند.
همان طور كه در بالا ذكر شد، بسياري از متخصصين توصيه مي كنند كه حداقل 3 تا 6 ماه پس از درمان اقدامي جهت بارداري صورت نگيرد تا بدن شرايط سلامتي را بدست آورد. البته ريسك بارداري خارج رحمي مجدد حتي بعد از اين زمان نيز كاهش نمي يابد و به عواملي كه اشاره شد مرتبط است. بنابراين قبل از هر تصميم و اقدامي جهت حاملگي مجدد بهتر است با پزشك متخصص مشورت گردد؛ همچنين زوجين در مورد احساسات و نگراني هايشان با يكديگر صحبت كنند. البته ممكن است احساس غم و نگراني به وجود آمده مانع بيان عواطف و دريافت حمايت از يكديگر گردد، پس در صورت احساس نياز، به يك مشاور روانشناسي يا روانپزشك براي كمك در تسريع بهبودي مراجعه شود تا تا راهکارهاي لازم براي بازگشت به زندگي به شما ارائه شود.